Платіжне доручення № ____

Одержано банком _________20____ р.

Платник ___________________

Код

ДЕБЕТ

сума

Банк платника

в м.

код

рах. №

Одержувач _________________

КРЕДИТ

Код

рах. №

Банк одержувача

в м.

код

рах. №

Сума літерами _________________________________

Підстава для оплати ____________________________

Проведено банком _________ 20__ р.

М.П.

Підпис платника __________

Підписи банку ____________