Форма представления

Наименование

должности с включением

наименования

учреждения в дательном

падеже

Фамилия И.О.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

00.00.00. №_________

(дата) (номер)

О поощрении………..

……………………….

СОСТАВ ИНФОРМАЦИИ

Фамилия Имя Отчество

Год рождения

Образование

Должность

Структурное подразделение

Стаж работы и МЛПУ МБ

Оценка деятельности

Повышение профессионального уровня

Оценка качества

Мотив поощрения

Основание

Вид поощрения

Приложение Текст приложения

(вслучае необходимости)

Руководитель

подразделения _________ И.О.Фамилия

(подпись)

Таблица 4.28